Patient Medical Clearance Form

This form is intended to provide CONFIDENTIAL information to assure CSTAR International that the patient is fit to travel. If the patient is acceptable for air travel, this information will permit the issuance of the necessary directives designed to provide for the patient’s welfare and comfort. A MEDICAL PROFESSIONAL (Doctor or Nurse) of the patient is requested to ANSWER ALL QUESTIONS in ENGLISH or SPANISH.

Este formulario está destinado a proporcionar información CONFIDENCIAL para asegurar a CSTAR International que el paciente está en condiciones de viajar. Si el paciente es aceptable para viajar en avión, esta información permitirá la emisión de las directivas necesarias diseñadas para brindar bienestar y comodidad al paciente. Se solicita a un PROFESIONAL MÉDICO (Médico o Enfermera) del paciente que RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS en INGLÉS o ESPAÑOL.

Date/Fecha *

If other, please write the name of the country

Patient's Name/Nombre Del Paciente: *

Age/Edad *

Gender/Género *

Male/Masculino

Female/Femenino

Transgender/Transgénero

Doctor *

Recovery Facility/Centro de Recuperación *

Date of Travel/Fecha de viaje *

(or month if you do not know the exact date)

Select

Fit to Travel/En forma para viajar

Not Fit to Travel/No apto para viajar

Weight/Peso *

VITAL SIGNS/SIGNOS VITALES

Heart Rate/Pulso *

Blood Pressure/Presión Sanguínea *

Respiration/Respiración *

Temperature/Temperatura *

Does the patient have a Drainage? / ¿El paciente tiene un drenaje? *

Yes/ Sí

PLEASE TAKE PICTURES OF PATIENT'S INCISION, BURNS, ETC. / TOME FOTOGRAFÍAS DE LA INCISIÓN DEL PACIENTE, QUEMADURAS, ETC.

File Upload *

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PERSON FILLING OUT THIS FORM / PERSONA LLENANDO ESTE FORMULARIO *

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